Formulaire de consultation initiale Prénom Nom As-tu des assurances? Numéro de membre si Croix Bleue Numéro de police si Croix Bleue Date de naissance * jour/mois/année Adresse * Ville État/Région Code Postal Email Numéro de téléphone * Médications Suppléments Allergies? Parmi les troubles suivants cochez ceux qui s'appliquent à votre situation : Anxiété Dépression Fatigue chronique Insomnie Maux d'estomac ou reflux Maux de ventre Constitpation Acnée Problèmes hormonaux Trouble de la glande thyroïde Trouble vasculaire Douleur articulaire / arthrose / arthrite Douleur musculaire Prise de poids et difficulté à perdre du gras Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Hashimoto Autres Raison de la consultation? * Antécédents familiaux Est-ce que tu dors bien? Oui Non Ça dépend Est-ce que tu es souvent sur ton cellulaire Trop Pas tellement Est-ce que tu t'entraîne en : Musculation Cardio intense Cardio léger Je ne m'entraîne pas Envoyer
